公益社団法人 日本顕微鏡学会 電子顕微鏡技術認定試験
二級技士受験申込フォーム
受験区分
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一般
学生
受験会場
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東京
大阪
福岡
合格証の送付先
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自宅
所属先
氏名(漢字)
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漢字(姓)
漢字(名)
氏名(カナ)
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フリガナ(姓)
フリガナ(名)
生年月日
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※例のように西暦の8桁で入力してください
自宅郵便番号
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自宅住所
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携帯電話番号
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※緊急連絡用に携帯電話番号を記載してください。お持ちでない方は必ず連絡のつく電話番号を記載してください。
所属先(勤務先)名・部署名
※会社の場合は部署名まで、大学・研究機関の場合は学部・学科・研究室名等までご入力ください。
所属先(勤務先)郵便番号
〒
所属先(勤務先)住所
所属先(勤務先)電話番号
メールアドレス
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※合否の連絡をこのアドレスへお送りいたします。
メールアドレス(再入力)
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※合否の連絡をこのアドレスへお送りいたします。
電子顕微鏡実務歴(要点簡潔)
※実務経験のある方のみお書きください。
受験料支払方法
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クレジットカード
振込
写真
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写真を添付してください。
学生の方は在学証明書、またはこれに準ずる書類のコピーを添付してください。
・データは450×600ピクセル(縦長の3:4)
・胸部より上で撮影1年以内
・ファイル容量5MB以内
・pdf, jpg, png, gif, zipのみ
・ファイル名は英数字のみ使用可
・複数ファイルは、フォルダにまとめてZIP形式で圧縮のうえお送りください。
・容量が大きい場合はファイル転送サービスをご利用の上、事務局へご送付ください。
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